Mark临床路径之高血压脑出血外科治

临床路径的制定是为了规范医疗法行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量。今日我们一起来看看，高血压脑出血外科治疗的临床路径。

来源：Neurosurgery

高血压脑出血临床路径标准住院流程

　　

（一）适用对象

　　第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.）拟行开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术（ICD-9：01.或ICD-.33）。

　　（二）诊断依据

　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。

　　1.临床表现：

　　（1）明确的高血压病史；

　　（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重；

　　（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍：

　　①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡；

　　②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；

　　③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫；

　　④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。

　　2.辅助检查：

　　（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。

　　（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，该项检查有助于鉴别诊断。

　　（三）治疗方案的选择

　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。

　　1.手术适应征：

　　（1）病人出现意识障碍，或者无论血肿部位如何，病情迅速恶化者；

　　（2）幕上血肿量30ml，中线结构移位1cm者。幕下血肿量10ml，有脑干或第四脑室受压者；

　　（3）血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，未破入脑室系统；

　　（4）经内科保守治疗无效，病情继续加重，无手术绝对禁忌症。

　　2.禁忌症：

　　（1）有严重心脏病、显著肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；

　　（2）脑疝晚期。

　　3.手术方式的选择：手术方式可分为开颅血肿清除术和穿刺血肿碎吸术。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），

　　要向病人或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

　　（四）标准住院日为21天。

　　（五）进入路径标准

　　第一诊断符合ICD-10：I61.

　　高血压脑出血疾病编码。当病人同时合并其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期病人不进入路径。

　　（六）术前准备（入院当天）

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、血型；

　　（2）尿常规；

　　（3）凝血功能；

　　（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

　　（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

　　（6）胸部X-线平片，心电图；

　　（7）头颅CT扫描。

　　2.根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

　　按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[]号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，年）执行。

　　（八）手术日为入院当天

　　1.麻醉方式：全身麻醉；

　　2.手术方式：开颅血肿清除术或穿刺血肿碎吸术；

　　3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，引流管系统；

　　4.术中用药：脱水药、激素、抗生素，关颅时应用抗癫痫药物；

　　5.输血：视手术出血情况决定。

　　（九）术后住院恢复20天

　　1.必须复查的检查项目：术后当日、术后第7天、术后2周复查头颅CT了解颅内情况，化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等；

　　2.根据病人病情，建议可行血气分析、胸部X-线平片、B超等检查；

　　3.每2-3天手术切口换药一次；

　　4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间；

　　5.术后根据具体病情，行气管切开术。

　　（十）出院标准

　　1.病人病情稳定，生命体征平稳；

　　2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常；

　　3.手术切口愈合良好；

　　4.仍处于昏迷状态的病人，估计不能短时间恢复者，如果生命体征平稳，可以转院继续康复治疗。

　　（十一）变异及原因分析

　　1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；

　　2.术后术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加；

　　3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。

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