高热危象护理常规

高热危象护理常规

超高热是指体温升高超过41℃。超高热危象是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解代谢加强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温超过41℃时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞变性，可引起惊厥、抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭，当体温超过42℃时，可使一些酶的活性丧失，脑细胞不可逆性损害，导致死亡。

1病因

1.1感染性发热为各种病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的感染。

1.2非感染性发热凡是病原体以外的各种物质引起的发热均属于非感染性发热。常见病因如下：

1.2.1变态反应变态反应时形成抗原抗体复合物，激活白细胞释放内原性致热源而引起发热，如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等。

1.2.2体温调节中枢功能异常体温调节中枢受到损害，使体温调定点上移，造成发热。常见于：

1.2.2.1物理性因素：如中暑。

1.2.2.2化学性因素：如安眠药、农药等药物中毒。

1.2.2.3机械因素：如颅脑外伤、脑出血。

1.3内分泌与代谢疾病：如甲亢。

2护理评估

2.1健康史应向病人及其家属或相关的人员详细询问病人既往健康状况，有无什么原发疾病。发病前的环境情况，是否去过流行病区，居住环境有无传染病的存在，有无注射疫苗。

2.2身体状况

2.2.1症状评估病人出现高热之前有无先兆?有无感染的征象？有无寒战和大汗？有无剧烈的头痛、呕吐？有无肢体的瘫痪？有无食欲亢进？有无出血现象?了解病人此次发热是急骤的还是缓慢的？持续有多长时间?如何演变？是否进行治疗？使用什么药物？疗效如何？有无其他伴随症状？

2.2.2护理体检应进行全面的体格检查，重点的检查病人体温、脉搏、呼吸、血压；病人的面容、皮肤粘摸有无皮疹、淤点；全身浅表淋巴结、肝脾有无肿大、有无压痛；检查神志、瞳孔情况；重视具有定位意义的局部体征，以便确定主要病变在哪个系统。

2.2.3心理社会状况病人由于过高热，情绪不稳定，烦躁不安，加之退热不佳、意识不清，可引起病人、家属的焦虑、甚至恐惧，担心病情恶化、危及生命。

2.2.4辅助检查

2.2.4.1功能性检查X线检查、心电图检查、根据情况做B超、CT检查等

2.2.4.2实验室检查应根据病人的临床表现、体格检查针对性的选择，如血常规，尿常规，大便常规，脑脊液常规，病原体显微镜检查，细菌学检查，血清学检查，血沉、类风湿因子、自身抗体的检查，活体组织病理检查，。

3护理诊断／问题

3.1体温过高与感染、组织细胞新陈代谢旺盛、环境改变、脱水或出汗能力减低、体温调节中枢功能障碍等因素有关。

3.2潜在并发症抽搐、惊厥甚至休克与高热有关

3.3焦虑与体温过高有关

4护理目标

4.1病人的体温下降或恢复正常。

4.2病人无并发症发生。

4.3病人情绪稳定。

5护理措施

5.1急救护理

5.1.1降温迅速而有效的将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的关键。根据病情的不同，选择适当的降温措施，及时降低体温，防止体温过高导致病人机体严重损害，甚至死亡或遗留后遗症。

5.1.1.1物理降温

5.1.1.1.1方法：

5.1.1.1.1.1冷敷、冰敷：当体温超过39℃，可在头部、腋下、腹股沟等大动脉处用冷毛巾或冰袋敷。

5.1.1.1.1.2酒精拭浴：当体温超过39.5℃，可用30～50%、27～37℃的酒精拭浴。

5.1.1.1.1.3温水擦浴：当体温超过39℃，病人有寒战、四肢厥冷可用32～35℃温水擦浴。

5.1.1.1.1.4冰水擦浴：当体温超过39.5℃，病人烦躁、四肢末梢灼热可用冰水擦浴降温。

5.1.1.1.2注意事项：

5.1.1.1.2.1酒精拭浴以拍拭的方式进行，不用摩擦方式，因摩擦方式易产热，在腋窝、腘窝、腹股沟等血管丰富处应适当延长时间，以利于散热；禁拭后项、胸前区、腹部和足底。

5.1.1.1.2.2不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱。

5.1.1.1.2.3伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦浴。

5.1.1.1.2.4降温效果不佳者可适当配合通风或服药等措施。

5.1.1.1.2.5遵循热者冷降，冷者温降的原则。

5.1.1.1.1.5冷盐水灌肠：冷盐水灌汤方法是取生理盐水～mL，温度以4℃～6℃为宜，将肛管用甘油等润滑油擦拭后插入肛门，再将准备好的盐水用注射器注入或灌入，灌入后肛门夹紧10分钟左右，以防盐水排出，此种方法可降低内脏温度，效果好。

5.1.1.1.1.6膀胱灌注：当体温超过39.5℃时可用室温生理盐水膀胱灌注，保留10分钟后排出，也可起到物理降温的作用，此种方法可降低内脏温度，效果好，

5.1.1.2药物降温：当物理降温效果不佳者，根据医嘱选择药物降温。药物降温后30分钟应复测体温并记录，一般体温应逐步下降，不宜骤降至37℃以下，以防虚脱。在应用药物降温时，应注意避免引起病人体温骤然下降出现大汗淋漓，加重病人血液浓缩，可再次使病人的体温升高。如病人用药后脉搏细速、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，应注意保暖，可给予热水袋或热饮料以防体温继续下降。

5.1.1.3冬眠降温：使用以上措施体温仍高，尤其是烦躁、惊厥的病人，可在物理降温的基础上静滴冬眠药物，达到抑制体温调节中枢、扩张血管、加速散热、松弛肌肉、减少震颤、降低组织器官的代谢和耗氧量，防止产热过多。在使用中，应将病人安置于安静的病房，专人护理；要密切注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意评估病人的神志、瞳孔大小、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度，每隔30分钟评估一次；体温应以测量肛温为观察指标；如病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示过度所致，应立即减慢冬眠药物的进入速度或停止；如血压降至12.0kPa(90mmHg)以下时，应加用升压药或采取其他升压措施；如病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物量不足；如体温降至38℃时应停止滴入冬眠药。

5.2严密观察病情

5.2.1注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化，一般每4小时测一次体温，观察物理、药物降温的效果，应在30分钟后复测体温一次，并记录在护理病历上。

5.2.2注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等，及时提供给医生，以协助诊断、配合抢救。

5.2.3记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色，开辟静脉通路注意补足液体。

5.3对因治疗及护理遵医嘱应用药物针对病因治疗。

5.3.1感染者应及时、足量、选择敏感的抗生素，必要时可加用肾上腺皮质激素；抗生素使用后应注意疗效的观察，2～3天后疗效不佳，可考虑改用其他药物。

5.3.2对原因不明的发热，应进一步观察检查。若病人情况良好，热度不过高，可暂不作退热处理而给予支持疗法，以便仔细观察热型并进一步作其他检查，待明确诊断后积极进行病因治疗。

5.4一般护理

5.4.1饮食护理由于过高热患者消耗大，补充营养、水分有利于机体抵抗力的恢复。给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。

5.4.2对症护理

5.4.2.1物理降温的病人要及时更换敷布、冰袋、经常拭浴降温。

5.4.2.2皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止褥疮。

5.4.2.3口腔护理：注意口腔护理，每日1～2次，保持口腔清洁、防止口腔感染及粘摸破溃。

5.4.2.4烦躁、惊厥的病人，可根据医嘱使用镇静剂并注意安全，必要时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。

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