一次性包皮环切吻合器包皮切除手术知情同意

一次性包皮环切吻合器包皮切除手术知情同意书

姓名性别年龄门诊病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有包茎或包皮过长疾病，需要在阴茎背部神经局部阻滞麻醉下使用一次性包皮环切吻合器行包皮环切术。

随着一次性包皮环切吻合器包皮环切技术的发展和在泌尿外科领域的广泛应用，“包皮环切”理念逐步深入人心。此技术临床应用以来，大量临床数据显示包皮环切具有操作简单，易于保准化和培训，术后并发症少，患者可进行自我护理，对外观满意度高。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体手术式根据不同病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的手术具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策。

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命。

2）术中损伤包皮系带或原有勃起功能障碍可导致术后勃起功能障碍。

3）术中伤及阴茎皮肤导致皮肤出血，必要时需要缝合伤口。

4）凝血机制异常，如血友病或长期服用阿司匹林等抗凝血药物导致术中出血不止，严重者可致失血性休克。

5）哮喘、慢性支气管炎等呼吸功能不全者诱发呼吸功能异常，心律失常、心肌梗死、心衰等导致心跳骤停，脑血栓形成、脑梗死、脑出血等诱发或加重脑血管意外事件可能。

6）术后阴茎勃起及水肿（如冷敷阴茎干部、不憋尿、冷水淋浴等措施来减少阴茎勃起）可致疼痛，严重者可导致吻合器脱落。

7）术后不注意休息、保持切口干燥可导致伤口裂开、感染。

8）糖尿病者血糖控制不理想可导致伤口愈合障碍，前列腺增生者可导致排尿困；

9）吻合器提前脱落，包皮水肿，阴茎皮肤裂伤，包皮创缘裂开、出血，包皮创缘感染。

10）下环后阴茎勃起偶有皮肤拉裂、出血，切口愈合延迟；下环6周内性交可导致伤口裂开、出血等，严重者引发出血不止导致休克。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次操作的相关问题。在此，我授权医师给我行包皮环切手术治疗，并谅解如上所述的一切意外后果。

患者签名日期年月日

我已经告知患者将要进行的手术操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名日期年月日

编写者徐俊旨住院医师外科二医院