血栓弹力图在急性脑梗死患者溶栓前后的差异
［摘要］目的探讨血栓弹力图（thrombelastograph，TEG）指标在急性脑梗死溶栓治疗前、后及与正常健康者之间的差异。
方法选取我院经重组人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗的急性脑梗死52例（脑梗死组）及体检健康者36例（对照组），分别进行TEG检测并对其参数进行比较
结果脑梗死组溶栓前凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)均小于对照组，血细胞凝集块形成速率(α角)、最大血块强度(MA)均大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；溶栓治疗后，R值、K值延长，MA值、α角减小，与溶栓前比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；脑梗死组溶栓后各指标与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论TEG指标可及时准确地评估急性脑梗死患者的凝血状态，可作为评价溶栓治疗效果的指标之一。
［关键词］血栓弹力图；脑梗死；组织型纤溶酶原激活物；凝血功能
［中国图书资料分类号］R.3
急性脑梗死是一种常见的缺血性脑血管病，近年发病率呈上升趋势，是导致患者死亡及致残的首位病因，严重危害人类健康［1-2］。各种原因导致的体内凝血系统和纤溶系统失衡、血栓形成是该疾病发生、发展的主要原因［3］。随着临床研究的进展及静脉溶栓治疗的广泛开展挽救了越来越多的急性脑梗死患者。本研究通过对比急性脑梗死患者溶栓前后及体检正常者的血栓弹力图（thrombelastograph，TEG），分析TEG中各项参数的差异，了解静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者体内凝血-纤溶系统的影响，评价TEG作为判断溶栓效果指标的临床价值。
1对象与方法
1.1对象与分组选取年4月—年9月在上海交通大医院急诊科住院的急性脑梗死52例（脑梗死组），均为首次发病，发病后0.5～4.5h就诊，接受重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗。所有病例均符合年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准［4］，均经头颅CT或MRI检查确诊，剔除标准符合美国国立卫生院制定的急性脑梗死溶栓排除标准。治疗后7d患者病情均好转，无明显神经系统功能缺损（mRS评分0～1分）。52例中男38例，女14例；年龄36～80岁，平均68.1岁。另选取同期在我院体检健康者36例作为对照组，既往无血管性疾病、高血压病及糖尿病史。36例中男20例，女16例；年龄53～95岁，平均71.1岁。两组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2TEG参数测定2组入院即检测TEG。由于溶栓药物rtPA在体内的代谢半衰期为5min，2h后药物在体内即代谢完毕，可基本排除药物因素对凝血功能的影响，因此本研究在溶栓后2h对脑梗死组进行TEG检测作为溶栓后数据。采集2组空腹静脉血，用0.mmol/L枸橼酸钠9∶1抗凝，即刻测定。仪器采用美国HaemoscopeCor公司生产的ThrombelastographAnalyzerTEG血栓弹力图仪，试剂使用配套进口试剂高岭土促进剂（Kaolin）。血液样本均采用TEG自动描记检测TEG各参数。记录TEG的主要参数：①凝血反应时间（reactiontime，R）：表示血样置于TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成所需时间，R值越小，提示血液处于高凝状态；②血细胞凝集块形成时间（kineticsofclotdevelopment，K）：表示初始血凝块形成至血凝块到达一定程度所需时间，K值越小，提示血液处于高凝状态；③血细胞凝集块形成速率（α角）：表示血凝块从形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线之间的夹角，α角越大，提示血液处于高凝状态；④最大血块强度（MA）：表示血凝块的最大强度及血凝块的稳定性，MA值越大，提示血液处于高凝状态。
1.3统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间两两比较采用独立样本t检验，以α=0.05为检验水准。
2结果
溶栓前脑梗死组R值、K值均小于对照组，MA值、α角大于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；溶栓后脑梗死组R值及K值显著延长，MA值及α角显著减小，与溶栓前比较差异均有统计学意义（P均＜0.01）；脑梗死组溶栓后各指标与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1急性脑梗死及体检健康者溶栓前后血栓弹力图各指标比较
检测指标
脑梗死组(n=52)
对照组（n=36）
溶栓前
溶栓后
R（min）
4.35±0.73bd
6.07±2.09
6.47±0.67
K（min）
1.81±0.49bd
3.02±1.95
2.22±0.43
α角（deg）
66.06±6.18bd
57.33±8.12
58.21±4.05
MA（mm）
65.24±4.72bd
57.43±6.68
58.79±4.01
注：对照组为体检健康者；R为凝血反应时间，K为血细胞凝集块形成时间，α角为血细胞凝集块形成速率,MA为最大血块强度；与溶栓后比较，bP＜0.01;与对照组比较，dP＜0.01
3讨论
临床急性脑梗死的病理变化主要是动脉粥样硬化、脂质斑块脱落、血管内皮损伤使血管内皮细胞下胶原暴露，使血小板激活，继而启动凝血连锁反应产生凝血酶，而且血小板激活后又不断释出二磷酸腺苷和血栓素A2，最终形成血栓，导致颅内动脉堵塞。动脉粥样硬化导致动脉闭塞形成脑血栓占全部急性脑梗死患者的60%［5］，因此血栓形成是急性脑梗死病理、生理过程中的重要因素，而且早期监测体内的血栓形成情况对于该病的治疗、预后有着非常积极的作用。
长期以来，临床通过检测血小板的功能及其活化程度包括血小板黏附功能、聚集率及其膜受体表达等来预测血栓形成的风险［6］。但是这些方法受实验条件、标本采集存放、送检时间等因素的影响较大，结果不稳定；另外，由于血栓形成过程有凝血因子参与，临床常使用弥漫性血管内凝血相关指标如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D二聚体来评估体内凝血情况。但常规的凝血检测指标仅能反映单一时间点体内的凝血情况，有一定的片面性，且检测结果容易受肝素、抗血小板药物等的影响。
TEG于20世纪80年代中后期逐渐应用于临床,是判断患者凝血-纤溶状况的一项全面而可靠的实验指标。TEG用物理的方法（图形）模拟人体内环境下凝血-纤溶过程，可以迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进状态，并分析其成因，可提供患者真实的凝血状态，实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测。TEG主要通过以下几个参数［7］对凝血-纤溶情况进行描述：①R值：使用抗凝剂或凝血因子缺乏时R值延长，血液呈高凝状态时R值缩短；②K值：评估血凝块强度到达某一水平的速度，影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂可延长K值；③α角：与K值密切相关，其影响因素为血小板及纤维蛋白原，但它不受低凝状态影响，较K值更为全面；④MA值：主要受纤维蛋白原及血小板质量、数量的影响，其中血小板的作用较纤维蛋白原大，高凝状态下MA值增大，反之则减小。与常规检测方法相比，TEG能更为快捷、直观地评估患者机体凝血-纤溶状态的全貌，是整体评价凝血功能的一个敏感实验［8］。
本研究通过溶栓前、后及与对照组的TEG数据分析，进一步证实了急性脑梗死患者在溶栓治疗前血液处于高凝状态，而溶栓治疗可以有效地纠正患者的血液高凝状态。在本研究中脑梗死组经溶栓治疗血液由高凝状态恢复正常，在治疗后7d症状已好转，而且无明显神经系统功能缺损（mRS评分0～1分）。本结果提示可将TEG中R值、K值、MA值和α角4项指标作为评价急性脑梗死溶栓治疗效果的参考指标。另外，本研究溶栓后2h经TEG检测仍处于纤溶亢进状态的1例（未计入本次研究），死于继发性脑出血。提示溶栓后纤溶亢进可能与继发性脑出血有关。
综上所述，体内凝血-纤溶状态异常是急性脑梗死的发病基础，TEG参数是监测其凝血状态［9］的良好指标，能快速、准确地评估体内的凝血状态，通过监测溶栓后TEG参数是否恢复至正常水平来预测患者预后，对于急性脑梗死患者的临床治疗、病情监测及预后判断等方面有重要意义［10］。在下一步研究中，笔者所在科室将进一步扩大样本量，着重分析溶栓效果不佳、出现继发性脑出血患者的TEG特点，以期早期识别继发性脑出血可能，降低溶栓相关疾病病死率。
［参考文献］
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(收稿时间：-12-23修回时间：-01-15)
摘自临床误诊误治年4期59-61页
