诊断学基础影像诊断第04讲放射诊断三
骨与关节常见病的影像学表现 长骨骨折 X线检查是诊断骨折最常用、最基本的方法，可见骨皮质连续性中断、骨小梁断裂和歪曲，有边缘光滑锐利的线状透亮阴影，即骨折线。
脊柱骨折 主要发生在胸椎下段和腰椎上段，以单个椎体损伤多见。 多为高处坠落，足或臀先着地时。 高处跌落伤，腰1压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。
腰1压缩骨折，正位可见椎体左侧压缩变扁及脱离的骨折碎片，侧位椎体楔形变，椎体内隐约可见带状高密度影，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。
CT对脊椎骨折的定位、骨折类型、骨折片移位程度以及椎管有无变形、狭窄等的诊断优于普通平片 MRI对脊椎骨折及有无椎间盘突出、韧带撕裂等有较高的诊断价值 椎体单纯压缩骨折CT二维矢状位重建三维重建，骨皮质断裂和椎体压缩明确可见，脊柱后凸畸形明显，椎管不狭窄。
椎间盘突出 青壮年多发，下段腰椎最容易发生
X线平片可见： 椎间隙变窄。 椎体后缘唇样肥大增生、骨桥形成或游离骨块。 Schmorl结节：椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影。
CT检查： 根据椎间盘变形的程度，分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出3种，以椎间盘突出最为严重。 CT直接征象是：椎间盘后缘变形，有局限性突出。 MRI检查：是诊断椎间盘突出的最好方法。 在矢状面可见突出的椎间盘向后方或侧后方伸出；横断面上突出的椎间盘局限突出于椎体后缘；
急性化脓性骨髓炎 X线表现以骨质疏松、破坏为主 两周内可无阳性X线表现
X线表现： 发病2周后可见骨改变。 干骺端骨质疏松→骨质破坏→逐渐向骨干延伸→可融合形成大的破坏区→骨皮质也受到破坏→皮质周围出现骨膜增生→可发生骨质坏死，出现沿骨长轴形成的长条形死骨→病理性骨折
CT表现：能较清楚地显示软组织感染、骨膜下脓肿以及骨破坏和死骨，尤其有助于发现平片不能显示的小的破坏区和死骨。 MRI检查：对显示骨髓腔内改变和软组织感染优于平片和CT。
慢性化脓性骨髓炎 临床 慢性病程，脓腔及死骨长期存在 病理 死骨积存细菌，抗菌素不易进入 炎症呈长期慢性的过程
X线表现 以骨增生硬化为主 骨皮质广泛性增生硬化 髓腔变窄 皮质内膜增生 轮廓增粗变形 外缘呈花边状 破坏 死腔及死骨
骨与关节结核 骨质疏松、骨质破坏为主 慢性疾病 原发病灶 多见肺部 途径 血行性，至骨与关节 年龄 各年龄段 部位 椎体、骨骺、干骺端、关节滑膜
骨干结核 短骨多（指、掌、趾、跖） 好发于5岁以下儿童，常双侧，多发 X线表现 软组织梭形肿胀 早期呈骨质疏松 骨干内圆形或多房形囊状破坏区 骨皮质变薄，骨干膨胀“骨气鼓”
脊椎结核 好发部位顺次为：腰、胸、颈、骶尾 X线表现 椎体楔形变（松质骨破坏和脊柱承重） 椎间隙变窄或消失（早期病变累及椎体上下缘） 冷脓肿形成 脊椎后突，侧弯畸形
关节结核 骨型关节结核 滑膜型关节结核
骨型关节结核 以骨骺、干骺端结核为基础 关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称 关节骨质的破坏
滑膜型关节结核 早期 肿胀，关节间隙可增宽 进展期 骨质疏松 虫蚀状，对称性关节边缘破坏 关节间隙变窄出现较晚（缺少蛋白溶解酶） 晚期 关节纤维性强直
骨肿瘤 影像学在骨肿瘤诊治中的作用 显示（定位） 肿瘤瘤体 临近组织 判断（定性） 良性、恶性 原发性、转移性 确诊 临床、实验室检查 影像学 病理检查
影像学评价 发病部位 年龄 各种肿瘤有一定的年龄分布规律 病变数目 单发（原发），多发（转移） 骨质变化 良（边薄、膨胀） 恶（破坏） 骨膜增生 良（无） 恶（有） 软组织变化 良（推移） 恶（侵润）
骨巨细胞瘤 起源于骨骼结缔组织的间充质细胞 占骨肿瘤10～15% 临床与病理 年龄 20～40岁 部位 已闭合的四肢长骨骨骺 病理分型 非侵袭性 侵袭性
X线表现 特点 偏心性、膨胀性生长 X线表现 分为典型性和非典型性 典型性 皂泡样，膨胀性生长 非典型性 溶骨性破坏（骨皮质吸收，破坏） 肿瘤内无钙化
CT: 骨端的囊性膨胀性 骨壳基本完整 骨破坏与正常骨小梁的交界处多没有骨增生硬化带。 骨破坏区内无钙化和骨化影
骨肉瘤 临床与病理 年龄 11～20岁 部位 膝关节，肩关节 临床表现 痛、肿、早期远处转移 病理学特点 肿瘤性骨组织
分型 成骨型 肿瘤性骨样组织和骨组织成分为主 溶骨型 破骨成分为主 混合型 上述成分混合
影像学表现 骨髓腔内不规则的骨破坏和骨增生 骨皮质的破坏 骨膜增生—葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征） 软组织肿块 肿瘤骨—诊断骨肉瘤要点 云絮状、针状、斑块状 骨膜增生:葱皮样、放射状、Codman三角（袖口征）
不同期的肿瘤造成不同的影像学表现 成骨型 骨增生（为主）＋骨破坏＋骨膜反应＋软组织肿块 溶骨型 骨破坏（为主）＋骨增生＋骨膜反应＋软组织肿块 混合型–上述成分混合（临床最常见）
转移性骨肿瘤 原发癌依次来自 乳腺、甲状腺、前列腺、肺、肾、鼻咽、宫颈 好发于脊柱、骨盆、肋骨、颅骨 长骨见于膝肘部以上，远端少见 可分溶骨型、成骨型及混合型
溶骨型转移 多见于肾、甲状腺、肺、宫颈、肠癌 多发性蚕食或鼠咬状骨质破坏 病灶可融合成大片溶骨区 常并发病理骨折 很少出现骨膜反应
成骨型转移 多见于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌 带瘤生存 斑点状或块状骨质硬化影，边缘不整 骨小梁增厚，间隙变窄 骨外形大多不变
类风湿性关节炎（RA） 全身性结缔组织病，与感染与变态反应有关 多见于中年女性 病理 滑膜炎症、增生、肉芽组织形成、纤维化
X线表现 早期 关节周围软组织肿胀、骨质疏松 中期 关节面骨质破坏、糜烂呈小囊样变 关节间隙变窄 晚期 骨质疏松显著，软组织萎缩 关节半脱位或全脱位，畸形 关节纤维性强直
常见中枢神经系统疾病的影像学表现 脑血管病 脑出血 最常见的病因：高血压性脑出血 出血部位：基底节、丘脑、脑桥和小脑。 根据血肿演变分为：急性期、吸收期和囊变期 CT、MRI可以确诊
高血压出血CT表现及演变 高密度、周围水肿低密度、占位效应
右侧丘脑血肿破入脑室 2周后血肿吸收 室内有积血影
急性期 吸收期（2周）
脑梗死 常见的原因：脑血栓形成、脑栓塞、低血压和凝血状态等。 病理上分为：缺血性脑梗死、出血性脑梗死、腔隙性脑梗死。
CT表现： 缺血性脑梗死： 12～24小时之内：CT无异常所见； 2～3周后：病变处的密度越来越低 1～2个月后：可见边界清楚的低密度囊腔
突发口角歪斜5个小时及48小时对比
CT表现： 出血性脑梗死： 在密度低的脑梗死灶内，见到不规则斑点状或片状高密度出血灶影； 由于占位，中线轻度移位； 2～3周后，病变处密度逐渐变低。
出血性脑梗死
CT表现： 腔隙性脑梗死： 发病12～24小时之内，CT无异常所见； 典型者可见：小片状密度减低影，边缘模糊，无占位效应。 MRI检查：MRI对脑梗死灶发现早、敏感性高，发病后1小时即可见局部脑回肿胀，脑沟变浅。
蛛网膜下腔出血 CT表现为：脑沟、脑池、脑裂内密度增高影，脑沟、脑裂、脑池增大 出血一般7天左右吸收，此时CT检查无异常发现，但MRI仍可见高信号出血灶痕迹。
冠状动脉造影检查的临床意义
放射性核素诊断 要点串串烧 临床意义 甲状腺吸碘功能测定可用于甲状腺的辅助诊断或鉴别诊断。禁用于妊娠及哺乳期妇女。 吸碘率增高见于： 甲状腺功能亢进：吸碘率增高，且吸碘高峰前移。 地方性缺碘性甲状腺肿：吸碘率增高，无高峰前移。 吸碘率降低见于：甲状腺功能减低、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴性甲状腺炎。 要点串串烧
甲状腺素测定的临床意义 TT3、TT4：甲状腺功能判定 FT3、FT4：准确和敏感，其诊断价值依次是FT3＞FT4＞TT3＞TT4。 血清促甲状腺激素（TSH）测定的临床意义 TSH增高见于甲状腺功能减退症； TSH降低主要见于甲状腺功能亢进症。 病历与诊断方法 病历书写的格式与内容 门诊病历 1.门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。 2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。 3.初诊病历的书写要注意以下事项： （1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。 （2）系统体格检查（一般状况、心、肺。肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征；应重点记载。对专科情况，应详细记载。 （3）辅助检查应根据病情而选择进行。 （4）结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。 （5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。 4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。 5.每次记录医师均需签署全名。 住院病历 1.主要内容包括以下几个方面： （1）一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址（工作单位）、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 （2）病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。 （3）体格检查。 （4）实验室及其他检查。 （5）摘要。 （6）初步诊断。 （7）记录者签名。 2.入院记录的内容同住院病历，但应简明、重点突出。 3.病程记录。 4.会诊记录。 5.转科记录。 6.出院记录。 7.死亡记录。 确立诊断的步骤及原则 建立正确的诊断，一般要经过“调查研究、搜集资料”，“综合分析、初步诊断和“反复实践、验证诊断”3个步骤。 1.调查研究，搜集临床资料。正确诊断来源于周密的调查研究。包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查等，了解和搜集资料，并做到真实、全面、系统。 2.分析整理，得出初步诊断。在分析、判断和推理过程中必须注意：现象与本质、局部与整体、共性与个性、动态的观点等思维方法。 3.反复实践、验证诊断。 诊断内容及书写 诊断内容完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断。如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要疾病排在前面，次要疾病则根据其重要性依次后排。在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病称为并发症，列于主要疾病之后。与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病，应依序后排。一般本科疾病在前，他科疾病在后。 病历书写的基本要求 （1）病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。 （2）病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。 （3）各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。 （4）病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断的依据。
