脑出血的内外科治疗

脑出血是ICU的常客，规范治疗往往是患者转危为安的前提，今天继续一起看看你的治疗措施对病人帮助有多少？

编辑：TonyGe

来源：医学界急诊重症频道

内科并发症的防治

　　①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。

　　②应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.2~0.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁mg口服，1~2次/d；洛赛克每日20~40mg口服或静脉注射；奥美拉唑mg口服，3次/d；并可用氢氧化铝凝胶40~60ml口服，4次/d；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~ml，4~6次/d；云南白药0.5g口服，4次/d；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；

　　③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10％ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在~0ml/d，补钠9~12g/d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；

　　④痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg，或苯妥英钠15~20mg/kg控制发作，不需长期治疗；

　　⑤中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.5~15.0mg/d，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8~2.5mg/kg，肌肉或静脉给药，6~12h/次，缓解后用mg，2次/d；

　　⑥下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素mg静脉滴注，1次/d，或低分子肝素IU皮下注射，2次/d。

外科治疗

　　脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期（发病后6~24h内）进行。

　　（1）手术适应证

　　如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：

　　①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；

　　②小脑半球出血的血肿＞15ml、蚓部血肿＞6ml，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；

　　③脑室出血致梗阻性脑积水；

　　④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血（＞40~50ml），或有明确的血管病灶（如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤）。脑桥出血一般不宜手术。

　　（2）常用的手术方法

　　①开颅血肿清除术；

　　②钻孔扩大骨窗血肿清除术；

　　③锥孔穿刺血肿吸除术；

　　④立体定向血肿弓[流术；

　　⑤脑室引流术：用于脑室出血。

　　（3）康复治疗

　　脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有裨益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10~20mg口服，1次/d。

　　（4）特殊治疗

　　①非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6-氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可，药物滥用所致的脑出血应立即停药。

　　②多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。

　　③防治再出血：脑出血再发率约为10％，调整血压最为关键。

　　④不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关；CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突然加重，应密切监测，及时复查头颅CT，并加强治疗措施。

预后

　　脑出血是脑卒中最严重的类型之一，随着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下降；但病死率仍然较高，病后30天内病死率为35％~52％，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10％，6个月后约20％，部分患者可恢复工作。

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