高血压急症
高血压急症是指在高血压的病程中，由于血压骤然升高，而引发的靶器官功能急性障碍或衰竭。高血压急症是ICU病房临床急救时经常遇到的一组急危症，鉴于引发靶器官功能障碍不同，临床表现也就不尽一样，但无论何种原因或哪个器官受累，其临床最显著的共同特点就是血压明显升高，同时伴发受累器官引起的相应临床改变。因此，救治的根本措施就是要及时、适当的降低血压或控制血压，从而减轻受累器官的负荷、改善受累器官的功能。以对高血压急症治疗紧急需求程度的不同，从急救处理的角度可将高血压急症分为两种情况区别对待，详见表：
高血压急症的分类
需立即紧急处理的高血压急症允许在短时间内控制的高血压急症
高血压脑病急进型高血压
高血压危象妊娠高血压
急性主动脉夹层围手术期高血压
先兆性子痫或子痫
嗜铬细胞瘤危象
高血压伴发以下脏器功能障碍：
急性左心衰竭
急性肺水肿
不稳定性心绞痛
急性肾功能衰竭
脑血管意外
一、常见病因
ICU病房引发高血压急症的病因主要有：原发性高血压或原发性高血压急剧加重、各种原因诱发的恶性或急进性高血压、急性肾动脉血栓形成或栓塞、先兆性子痫或子痫；也可见于急性肾炎或慢性肾炎加重、急性肾动脉血栓形成、各种原因引起的急性肾缺血；少见原因也可见于柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进及其术后。对于平素没有高血压史的患者也可由于进入ICU病房后的高度紧张、焦虑、失眠以及各种原因导致的疼痛所致。
二、临床表现与鉴别
高血压急症的临床表现除血压增高外常因受累靶器官的不同而异。
（一）高血压脑病：
是各种高血压急症中最常见的类型，临床特点主要表现为：
1．以急性颅内高压及脑水肿为特征性表现。
2．首发症状多为剧烈头痛，烦躁不安，眼花耳鸣，同时伴有恶心、呕吐。
3．重症者可发生短暂性偏瘫、失语及抽搐或昏迷。
4．血压变化常以舒张压升高较收缩压更显著。
5．心率大多缓慢。
（二）高血压危象：
临床主要特征表现为：
1．血压急剧升高，尤以收缩压变化明显，常超过mmHg，甚至可达mmHg以上。②多伴有烦躁不安，面色苍白，多汗，手足颤抖，心动过速等植物神经功能失调的症状或体征。
2．全身各主要靶器官常同时受累，同一患者易发生多个器官急性功能不全的改变，如：心绞痛急性发作，急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾功能衰竭等。
3．多易发生在原发性高血压的早期阶段，也可以见于症状性高血压。
（三）高血压伴急性左心功能不全：
无论收缩压舒张压单独明显升高或同时明显升高，都可使心脏前后负荷受累骤然加剧，引起急性左心功能不全或急性肺水肿。
临床主要特征表现为：
1．血压升高明显，患者可出现突发性呼吸困难，不能平卧。
2．剧烈咳嗽，逐渐出现白色或粉红色泡沫样痰。
3．心率增快，两肺可闻及干、湿性啰音。
4．此种类型多易发生在长期原发性高血压心脏已受累的患者。
（四）高血压伴冠血管急症：
1．高血压是冠心病的易患因素之一，冠心病者伴高血压时，可由于血压急剧升高而诱发心绞痛急性发作，发生急性冠脉综合征或急性心肌梗死。
2．患者除有心前区疼痛外，常伴有心电图ST～T的压低或升高。
3．对部分疼痛时间过长的患者应查心肌酶学。
（五）急性主动脉夹层：
1．此种情况最易发生在高血压伴主动脉粥样硬化的基础上，男性患者发病率偏高。
2．最典型的症状为初发夹层部位的突发性、难以忍受的剧烈疼痛，以胸部最为多见，疼痛从出现即达高峰，有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。
3．常出现与血压不相平行的休克表现，即表现为大汗淋漓、颜面苍白、皮肤湿冷以及脉搏快速的同时血压常明显偏高，即使发生一过性血压偏低，但很快又回升到较高水平。
4．部分患者可伴有急腹症或血尿。
5．如发生急性进行性贫血时，常提示动脉夹层外破裂。
6．高血压伴急性肾功能不全：
7．无论原发性急进型、恶性高血压，还是某些血压持续较高的症状性高血压都可能发生急性肾功能不全；而原发性高血压患者也可由于长期肾脏受累导致肾功能受损，在某些诱因的作用下发生急性肾功能衰竭。
8．此类患者主要特征为尿常规改变及BUN、CREA增高，血电解质紊乱；临床出现少尿、无尿或消化系症状，如恶心、呕吐，食欲不振等；血压较发病前明显增高且药物不易控制。
（七）高血压伴脑血管意外：
1．血压过高除可引起高血压脑病外，还可导致一过性脑缺血（TIA）、急性脑出血的发生，在治疗过程中由于血压的突升突降等不稳定因素影响，特别是伴有脑动脉粥样硬化、血脂过高、凝血功能障碍者则易发生急性缺血性脑卒中。
2．此类患者的特征表现：
（1）突发性的头痛、呕吐，失语或肢体运动障碍，重者可发生昏迷。
（2）定位性病理反射。
（3）头部CT检查常可协助诊断。
三、急诊辅助检查
1．实验室常规项目：
（1）尿常规：主要包括尿蛋白，红细胞计数，管型及尿比重。
（2）肾功能：主要检查BUN、CREA。
（3）血常规：慢性肾衰者常伴有继发性贫血，急性肾衰如无合并上消化道出血者，血常规一般无明显变化。
2．影像学检查：
（1）头部CT：对有肢体运动异常或昏迷者应做头部CT检查以排除脑血管意外。
（2）肾脏彩超：慢性肾功能障碍者常伴有肾脏萎缩，而嗜铬细胞瘤者常有肾上腺区的占位性改变。
（3）胸片或胸透：急性心衰或急性肺水肿可伴有肺部X线改变，出现肺纹理增强紊乱，呈现片状云雾形或肺门阴影增大呈蝶形及KerleyA或B线；心影增大，呈主动脉型或主动脉弓迂曲延长。
（4）CT或核磁共振：对疑为急性主动脉夹层者普通胸片常缺乏特异性诊断，可行疑似部位的CT或核磁共振检查。
四、临床诊断思维要点
1．高血压急症多伴发在高血压的基础上，血压检测对诊断有重要价值。
2．对高血压既往史明确的患者如无明显原因的头痛和呕吐一定要注意到高血压急症。
3．高血压急症首发症状可表现为昏迷，要注意与脑出血等脑血管意外相鉴别。
4．急性主动脉夹层是高血压急症中最容易漏诊的，若能除外急性心肌梗死所致的胸痛，对年龄较大或高血压病史较长的患者一定要注意到急性主动脉夹层的可能。
5．头部CT检查对某些高血压急症的诊断有重要价值，是一项不可忽视的检查项目。
6．对某些高血压急症应边进行急救处理边进行辅助检查，应抓紧一切可以利用的急救时机。
7．注意了解发病诱因，发病前或转入ICU后有否过度的情绪激动、精神紧张、过度劳累、失眠及大量过快的输血、输液。
8．对于由高血压急症转入ICU病房的患者应向原科室医生了解用药情况，是否进行过适当处置，有否使用降压药物或扩冠药物，具体为哪一类药物，使用方法与剂量；
对于原发性高血压患者应注意追问治疗过程中有否突然停用降压药物。
9．针对神志不清楚的患者应向ICU护士或转入科室人员注意询问：
（1）监护中发现血压升高的程度、发生的时间和其他伴随症状。
（2）有否内分泌靶腺体手术或其他应激事件的发生。
（3）手术麻醉过程中血压波动情况，有无使用过血管活性药物。
一、抢救原则：
尽快适当降压，及时控制抽搐。迅速纠正器官功能衰竭，尽量收容进入ICU病房或在ICU病房治疗。
二、抢救措施：
1．快速降压药物（脑出血急性期降压不建议硝普钠及硝酸甘油降压）：
（1）硝普钠；50mg加入5%葡萄糖溶液ml中，以0.5～8ug/Kg.min静脉滴注，根据血压调整剂量。
（2）酚妥拉明：10～20mg加入5%葡萄糖溶液中，0.1～0.5mg/min静脉滴注，必要时可在静点前以5mg直接或加入25%葡萄糖20ml静注作为负荷量。
（3）乌拉地尔：25～50mg加入5%葡萄糖溶液ml静脉滴注，速度为～ug/min。
（4）硝酸甘油：25～50mg加入5%葡萄糖溶液ml中，5～10ug/min静脉滴注，并逐渐递增剂量，有效剂量为50～ug/min。
（5）硫酸镁：1.0～2.5g加入5%葡萄糖溶液20-ml推注。
（6）硝苯地平：10～20mg即刻舌下含服。
2．快速脱水剂
（1）速尿：20～40mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉推注，适用于急性左心衰或急性肺水肿。
（2）甘露醇：ml快速静脉滴注，适用于高血压脑病或高血压伴脑血管意外。
3．镇静剂：
地西泮：10mg静推或肌注。
4．监测：有条件时应作颅内压检测及血流动力学监测。
三、抢救治疗时应注意的问题：
1．紧急处理时一般降压不宜超过实际测得血压的1/3。
2．老年人由于器官功能多处临界状态，抢救时血压不宜大幅度骤降。
3．疑为急性左心衰或急性肺水肿者不宜选用高渗脱水剂。
4．高血压伴发脑出血同时发生应激性溃疡出血者，不宜选择快速长效降压药物。
5．高血压伴发急性心肌梗死时，降压宜选用半衰期较短的硝酸酯类或β-受体阻滞剂。
6．子痫可以硫酸镁作为降压的首选药物。
（注：资料来源：中华医学会重症医学分会《重症医学》）
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