百家讲坛电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的
医院神经内科,陕西西安市
王线妮,林宏,齐海妮,朱以芳,徐萍
吞咽障碍是脑卒中的常见合并症,脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为41%,慢性期为16%,脑干卒中吞咽障碍发生率为51%[1],若不及时处理,不仅会造成机体营养代谢失调,影响脑卒中康复,还会因进食不当引发吸入性肺炎,严重者可危及生命。近2年来,我科采用电刺激法结合康复训练治疗吞咽障碍取得了良好的效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
年7月～年7月我科收治的脑卒中合并吞咽障碍患者40例,均符合脑血管疾病诊断标准[2],且为首次发病,并经CT或MRI检查确诊。所有患者均意识清楚,生命体征平稳,能配合治疗。其中男性23例,女性17例,年龄31～84岁,平均58.6岁;脑梗死29例,脑出血11例;皮质与皮质下病变引起的假性延髓麻痹36例,脑干病变引起的真性延髓麻痹4例。按入院顺序随机分为治疗组和对照组各20例,两组患者在性别、年龄、病情程度、伴发病积分及既往史等一般情况比较无显著性差异(P)。
1.2方法
两组患者均按脑卒中常规治疗方法和康复护理,生命体征稳定后进行吞咽功能训练。
1.2.1以口腔为主的吞咽功能训练
①发音训练:先利用单字单音进行训练,通过张闭口动作,声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。
②舌肌、咀嚼肌运动:嘱患者深吸气后,使口腔充满气体后轻轻呼出;舌前伸、后缩，左右转动,舌尖抵下齿后转抵上齿,来回转动,闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌运动时,护士可用纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,反复做10次,将舌放回原处,轻轻托住下颌,让患者闭口,以磨牙咬动10次。③吸吮训练:患者手清洁后放入口中,模仿吸吮动作,反复练习。
以上训练分别于早、中、晚饭前进行,每次5～10min。
1.2.2以咽部为主的吞咽功能训练
①咽部冷刺激:用冰冻棉签蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者进行空咽动作。
②喉上抬训练:让患者微低头抬高舌后部,做吞咽动作或将喉头向上推拉,促进吞咽。
③闭锁声门练习:患者双手压住桌面或墙壁的同时,练习大声发“啊”。
以上训练每日3次,每次10～15min。训练2周待患者吞咽功能明显好转时再进行摄食训练。
1.2.3摄食训练
4～6级吞咽功能障碍时应进行摄食训练。能坐起的患者取坐位,颈部微向前屈,以减少食物反流及误吸,不能坐起者取30°半卧位,头偏向健侧。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择,容易吞咽的食物特征为密度均一,有适当粘性,不易松散,通过咽及食管时容易变形,不在黏膜上残留,此外,还要兼顾食物的色、香、味及温度。先以少量(3～4ml)尝试,以后酌量增加,一般为20ml左右;对能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者,可用汤勺将食物送至舌根处,便于患者吞咽;待患者完全吞咽,口腔内无残留食物后再送入食物。
1.2.4电刺激
治疗组在康复训练的基础上,采用吞咽言语诊断治疗仪治疗。先利用方波和三角波电流刺激颈部肌群,分别测定出肌肉收缩的阈值,两者之比即为适应性系数。
治疗方法:
①口腔期吞咽困难的患者,将大电极板放置于两侧面颊;
②咽期吞咽障碍的患者,以三角波刺激喉两侧吞咽肌群,辅助电极置于颈后第7颈椎处,刺激电极为点状电极,置于双侧下颌下三角处。刺激时间为2～3s,间歇5～6s,电流强度以患者适应并能见到有吞咽动作为最佳。刺激同时嘱患者做吞咽动作,并根据患者表现逐步调整食物的质和量。临床治疗时间为20～30min/次,1～2次/d,10d为1个疗程。
1.3评价方法
参照才藤氏吞咽障碍7级评价法[3],由专人负责每日记录患者的进食情况,包括进食所需时间、是否存在呛咳及误咽、进食量及种类等。以患者在入院和治疗后20d时吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果:痊愈:提高到7级,总积分达9～10分；显效:吞咽障碍提高3～5级,但未到7级,积分增加6～8分；有效:吞咽障碍提高1～2级,但未到7级,积分增加3～5分;无效:吞咽障碍无变化,积分增加不大于2分。
1.4统计学方法
两组间疗效比较采用等级资料秩和检验Mann2Whitney法；两组间吞咽功能评分采用t检验。
2结果
治疗组疗效优于对照组(P0.05)；两组患者治疗后的吞咽功能评分均较治疗前提高,但治疗组评分高于对照组(P0.05),见表1、表2。
表1 两组疗效比较
组别
n
痊愈
显效
有效
无效
治疗组
20
11
4
4
1
对照组
20
6
2
5
7
注:两组间Mann2Whitney比较,u=.5,P=0.。
表2 两组吞咽功能评分比较
组别
n
治疗前
治疗后
t
P
治疗组
20
3.92±1.04
8.01±1.20
11.67
0.01
对照组
20
3.83±1.18
5.31±1.10
4.
0.01
T7.39
P0.01
3讨论
脑卒中所致吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹临床以假性延髓麻痹更为常见[4]。根据吞咽障碍发生的不同阶段,可将吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。假性延髓麻痹导致的吞咽障碍主要发生在准备期和口腔期,而真性延髓麻痹所致的障碍主要发生于咽期[5]。
脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练大多数可以恢复或减轻症状。临床关于吞咽功能采用功能训练、针灸、电针等方法治疗的报道较多。神经肌肉电刺激治疗后可以立即获得进食功能的改善,有助于喉上抬,进食时保护气道,实时效应明显,可作为综合治疗的重要组成部分[6-8]。
神经肌肉电刺激,对吞咽障碍与言语障碍起评估和治疗的作用。其原理是使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化,使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩,咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食道;以适量的食物进行训练,能重新建立吞咽反射的皮层控制功能;同时,可促使组织血液循环改善,改善咽部肌肉的灵活性和协调性,防止咽部肌肉萎缩,改善和恢复吞咽功能。在应用吞咽言语治疗仪的过程中,我们有几点体会:①判断吞咽功能障碍发生的部位和程度非常重要,这是选择最优功能训练和相应电流参数的基础。②电极放置的部位至关重要,电极放置于两侧面颊对口腔期吞咽困难的患者效果良好,电极放置于颈后和双侧下颌下三角处对咽期吞咽障碍的患者效果良好。③治疗处方的选择要因人而异,在治疗过程中需重复确定适应性系数,以便及时调整治疗参数。
本研究结果提示,吞咽言语治疗仪结合康复训练对脑卒中吞咽障碍有较好的治疗作用,操作简便、安全,有一定的应用前景。
[参考文献]
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