每日课堂亚低温康复护理在神经外科危重
作者：张艳丽
使用单位：医院
本文节选自《齐鲁护理杂志》年第19卷第10期
神经外科危重病症主要包括重症颅脑损伤和急性脑血管病。创伤性颅脑损伤(TBI)是头颅部位尤其是脑组织创伤后所产生的一系列症候群，它是危害人类生命的重要疾病。TBI占全身创伤发生率的第二位，但其致死率处于第一位。年1月一年12月，我们对50例患者采用亚低温疗法，配合康复护理，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
同期选择例神经外科危重患者。入选标准：①有明确外伤史或急性脑血管病诊断标准；②入院时按照格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，GCS≤8分；③经头颅cT或MRI确诊。排除标准：先天性畸形、残疾、全身衰竭、脊柱损伤、胸腹部及四肢的创伤、严重心血管病者。将例患者随机分为观察组和对照组各50例。观察组男29例、女21例，年龄19～65(41．36±2．34)岁；GCS评分(5．15±2．43)分；脑出血21例，颅脑外伤20例，脑梗死9例；开颅手术40例，保守治疗10例；体温37～37．9℃30例，38～39℃20例。对照组男31例、女19例，年龄18—70(42．47±3．13)岁；GCS评分(5．43±2．72)分；脑出血23例，颅脑外伤21例，脑梗死6例；开颅手术41例，保守治疗9例；体温37～37．9℃31例，38—39℃19例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比
较差异均无统计学意义(P0．05)。
1．2方法
1．2．1对照组
实施常规及康复治疗，在生命体征平稳、病情稳定48h后实施康复治疗。①昏迷期康复治疗措施：保持良肢体位，采取仰卧位、健侧卧位、半坐卧位，勿压迫患侧肢体，每隔2h变换1次体位；促苏醒治疗，包括播放音乐、家属给患者讲述患者熟悉的事情、刺激患者皮肤；病情允许下行高压氧治疗、针灸治疗；四肢气压力治疗，2次／d，每次30min。②清醒后康复治疗措施：a．各关节被动和主动运动：上肢做掌指关节屈伸运动、前臂后旋、肩关节外旋运动；
下肢做踝关节背曲、膝关节屈伸、足趾的屈伸运动；由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，2次／d，每个关节活动5遍，每次20min。b．坐位与坐起训练、桥式运动、床上移行、立位、Bobath握手及步行训练，遵循由简到繁、由易到难的顺序进行。c．日常生活动作训练：在患者能取坐位姿势后开始，包括洗脸、洗手及进食、整洁及整容、穿脱衣、床边转移、床一椅子的转移训练等。d．心理护理，语言、智能训练。
1．2．2观察组
在对照组治疗的基础上实施亚低温护理方法。根据体温高低及个体差异采用不同降温措施：年轻体质较好者铺冷水床垫或冰毯，头部用颅脑降温仪；年老体弱者用冰帽或冰块放于头部、腋窝、腹股沟等大血管处降温；对冷刺激特别敏感的患者只在头部放冰帽或冰块。亚低温治疗过程中观察患者意识障碍情况，监测心电监护、生命体征、血氧饱和度，定期查血糖与电解质。在不同时期应注意以下护理要点：
①降温期：亚低温治疗的时机为发病24h之内，在治疗后5—8h使体温降至33—35℃，降温速度以每小时1．0～1．5℃为宜，在亚低温疗法实施过程中护理人员应严密监测体温、意识和瞳孔变化，控制血糖，监测电解质、心功能，预防再出血，防止降温过快和过度导致局部冻伤、寒战及血钾变化。
②恒温期：每0．5～1．0h测1次体温、心率、血压、呼吸，注意脑内温度一般比腋温高1℃，所以要求在降温治疗8h之内脑温降至30℃左右，防止体温骤升骤降；监测心肺功能及代谢的变化，血氧分压维持在15．96kPa以上，测定低蛋白血症和电解质紊乱；凌晨2～4时是脑水肿发生的高峰期，此时脑温控制最为关键，护士必须检查冰块是否融化，瞳孔、血压、意识改变，及时调整以保持体温在35℃以下，防止脑水肿进一步加剧发生脑疝；亚低温疗法必须足疗程，切忌断断续续，不利于病情控制及亚低温保护脑细胞的作用。
③复温期：一般在病情稳定后逐渐撤离降温措施，使停止降温的时间控制在发病后10～20d，先从腹股沟、腋窝处逐渐撤离冰块或冰袋，复温速度以每小时0．1℃上升，维持体温在35．5～36．5℃，1～2d完成复温，复温时易发生反跳性高热，因此控制温度缓慢上升有助于成功复温。
④亚低温疗法并发症防治：亚低温可引起心率减慢，血压降低及心电图改变，甚至心律失常等，因此要严密观察生命体征，发现异常及时告知医生处理，可以纠正早期心电图的改变；亚低温可引起凝血功能障碍，应通过定时化验检查，及时给予对症治疗；亚低温可致皮肤冻伤、诱发呼吸道感染等，因此通过精心皮肤护理和呼吸道管理可以避免皮肤冻伤，降低呼吸道感染的发生；对患者家属讲明皮肤护理的意义，定时翻身，加强巡视，2～3h翻身1次，按摩皮肤，减轻受压，可改善亚低温下的皮肤血液循环，保持呼吸道通畅，无论何种体位都要使面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流，及时吸痰，气道湿化，翻身变换体位时轻叩患者背部，以防坠积性肺炎的发生。
1．3疗效评价标准
治愈：临床症状及体征消失，患者生活能够自理；好转：临床症状及体征经治疗后明显改善，但留有一定的后遗症；未愈：经治疗后临床症状及体征改善不明显。有效率=治愈数+好转数／组例数，病死率=死亡数／组例数。采用Barthel指数评价患者入院时和康复治疗3个月后的日常生活活动(ADL)能力；治疗3个月后根据Jennett和Bond提出的格拉斯哥预后评分标准评价患者的预后：1分：死亡；2分：植物生存、长期昏迷；3分：重度残疾，清醒需要他人照顾；4分：轻度残疾，但可独立生活；5分：恢复良好。将4分和5分的病例合并为临床恢复满意的病例。
1．4统计学方法
采用SPSS16．0统计学软件进行数据分析。计量资料采用x±s表示，行t检验；计数资料行X2检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者治疗效果比较见表1。
2．2两组患者Barthel指数评分比较观察组治疗前为(32．57±5．51)分，治疗3个月后为(66．43±8．32)分；对照组治疗前为(31．45±6．32)分，治疗3个月后为(57．27±9．16)分。治疗3个月后两组患者Barthel指数评分比较差异有统计学意义(t=3．24，P0．05)。
2．3两组患者预后情况比较见表2。
3讨论
急性脑血管病与重型颅脑损伤患者病情危重，病死率及致残率高，经外科治疗后大部分患者能幸存下来，但常伴有不同程度的功能障碍。康复治疗促进重型颅脑损伤患者神经功能恢复的可能机制：①康复治疗增强了脊神经后角的感觉传导输人，从而刺激大脑皮层代偿的重建；②康复治疗使患者损伤脑组织的缺氧缺血得到改善，从而减轻了脑损伤的进一步加重。在患者病情平稳后施行早期康复治疗能够促进脑组织侧支循环的建立和脑组织的重建，能防止脑组织缺血缺氧导致的继发性损伤。
亚低温疗法是一种以物理方法将患者的体温提前降到预期水平而达到治疗疾病的方法。亚低温在神经内、外科已得到广泛应用，研究表明脑温下降2～3℃体温维持在30～35℃对缺血性脑损伤有保护作用，这是因为急性脑缺血时降低脑温能消除脑谷氨酸的大量进入，使脑细胞的损害减少70％以上。因此亚低温疗法可使脑细胞耗氧减少，减轻脑水肿，提高治愈率。亚低温疗法也有一定的并发症，但通过加强护理可以完全避免。
本组结果显示：采用亚低温疗法配合药物治疗的病例在有效率和病死率上优于对照组(P0．05)，在亚低温治疗后3个月进行康复护理，观察组患者Barthel指数高于对照组(P0．05)；观察组患者恢复良好和轻残率高于对照组，死亡和植物生存率低于对照组(P0．05)。表明在生命体征平稳、病情稳定48h内实施亚低温治疗与康复护理能促进重型神经外科患者神经功能的恢复，显著改善患者的日常生活能力和预后，从而提高患者的生存质量。Barbara研究发现：重型颅脑损伤与急性脑血管病后早期亚低温治疗能促进患者肢体功能的恢复、减轻功能残障，继而降低了后续的治疗成本。李次发等通过对66例重型颅脑损伤患者的研究发现，与传统治疗方法相比，早期亚低温与康复治疗是一种切实可行的好模式。
综上所述，在神经外科危重患者的临床治疗与护理过程中，亚低温康复护理措施能显著改善患者的预后，提高临床疗效，改善患者的预后。
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