研究进展房颤脑出血患者重启抗凝治疗的

导读

目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床观察研究并不多。重启华法林抗凝治疗的患者再发出血可能与已经存在的血管损伤相关。据报道，在名脑叶出血患者中，抗凝治疗后1y内可以减少31例血栓栓塞性卒中，同时增加例颅内出血。

颅内出血患者重启抗凝治疗的再出血风险

　　目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床观察研究并不多。加拿大卒中网(TheCanadianStrokeNet-work)通过连续观察在安大略省(OntarioProvince)的13家医院治疗的例住院患者，研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝治疗后1y内病死率比未重启抗凝治疗者高。两组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为15%。Majeed等纳入了3家医院(2家位于瑞典，1家位于加拿大)的例患者开展维生素K拮抗剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝组脑出血复发率为8%。

　　重启华法林抗凝治疗的患者再发出血可能与已经存在的血管损伤相关。据报道，脑叶出血患者服用华法林的再发出血风险是深部出血的5倍。

　　载脂蛋白E(apoliprotein-E，Apo-E)基因型是目前明确的脑叶出血复发危险因素，而高血压是深部出血和脑叶出血共同的复发危险因素。降压治疗可以使脑出血风险降低50%。因此，无论脑叶出血还是深部出血，控制血压均是必要的。

合并房颤的颅内出血患者重启抗凝治疗的风险/获益平衡

　　为了明确是否需重启华法林抗凝治疗，需要对再出血风险以及非抗凝治疗引起的缺血性卒中风险进行评估。确切地说，脑叶出血再出血率高于深部出血，并且只有深部出血需要重启抗凝治疗。对于这个观点，Eckman等指出在某些再出血风险较高的出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出血增加病死率，故而不应该启动抗凝治疗。据报道，在名脑叶出血患者中，抗凝治疗后1y内可以减少31例血栓栓塞性卒中，同时增加例颅内出血。

　　由于深部出血再发风险较低，抗凝治疗的风险和获益旗鼓相当。例如，在例深部出血患者中，重启抗凝治疗后1y内可以减少31例血栓栓塞性卒中同时增加19例颅内出血。继该研究之后制定的指南建议当血栓栓塞性卒中风险较高时抗凝治疗是首选策略。Eckman等研究表明，当每年发生缺血性卒中基线风险大于6．5%(相当于CHADS2评分4分或CHA2DS2-VASc评分5分)时适合抗凝治疗。但是，Eckman做出的这项分析的结论依然高度依赖于当华法林治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，目前获得的该课题的数据尚十分有限。事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝治疗多数仅根据专家建议或非随机对照研究的结果。此外，所有这些研究都具有局限性，例如纳入的研究对象多为严格筛选的高危患者，因此报道不能代表总体水平，且有多项同类研究得出不同的结果。

文章作者：黄正义胡俊陈旭辉

文章来源：中风与神经疾病杂志

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