肺栓塞诊治要点
医院心内科急性肺栓塞（PTE）诊治要点
一．诊断要点：
高度怀疑：
1.不明原因呼吸困难、低氧血症、晕厥、低血压（高血压者下降40）、非对称性下肢浮肿
2.心电图V1-V4导联T波倒置，无病理性Q波，且动态改变。
3.非COPD者脱氧后SPO2小于90%。
诊断：
1.初筛：D-二聚体阴性排除。
2.肺动脉CTA可确诊。
二．治疗要点
1．一般治疗
a*.绝对卧床：防止再栓。
b.纠正低氧：血氧饱和度＞90%.及时用面罩，储氧面罩，无创正压，插管通气支持。
c.限制静脉补液量＜ml，避免IVS左移，诱发左心衰。
d.常规对症支持。
2．急救措施
2.1溶栓治疗
适应症：
a.≤14天PE,慢性PE再栓可延长。
B*.肺栓塞+休克〔低血压+.乳酸升高+四肢厥冷〕
c.PE伴低血压，低氧，心率快。
禁忌症：
绝对：
a.活动性内出血
b.近期自发性颅内出血（通常指2个月内）
相对禁忌症（略）
2.2*.PE合并休克，所有禁忌症都是相对的。
2.3溶栓方案：
尿激酶2小时方案：2万u/kg两小时内静脉泵入
3.抗凝治疗：
3.1.溶栓后4h测定APTT小于1.5倍开始抗凝。
3.2*.PE+休克溶栓后选择普通肝素+华法林抗凝，其余类型选择低肝+华法林抗凝。
3.3.普通肝素抗凝方案：
a.首先80IU/kgiv
b.然后18IU/(kg.h)ivgtt或泵入,测定APTT,尽快达到1.5～2.5倍
参照下表：
静脉普通肝素“Raschke剂量表”
初始肝素推注
80IU/kgiv，以后18IU/kg.h
APTT35s(标准值的1.2倍)
80IU/kgiv，然后增加4IU/kg.h
APTT35～45s（标准值的1.2～1.5倍）
40IU/kgiv,以后2IU/kg.h
APTT46～70s（标准值的1.5～2.3倍）
不变
APTT71～90s（标准值的2.3～3倍）
减少输注速度2IU/kg.h
APTT90s(超过标准值的3倍)
停止输注肝素1小时，然后减慢速度2IU/kg.h
APTT=活化的部分促凝血酶原激酶
3.4.低分子肝素应用方案：依诺肝素IU/kgihq12h；低分子肝素钙IU/kgihq12h
3.5*.溶栓最大的风险是致死性脑出血，所以溶栓治疗必须在确诊PE后进行，最好白天进行。
3.6*.如溶栓前已用肝素或低肝，应待APTT降至正常对照的1.5倍开始溶栓，以免脑出血。
3.7.肝素与华法林重叠时间：肝素应用24～48h后加用华法林，待PT延长5-10s或INR达2.0～3.0方能停用肝素。
3.8.疗效评估：治疗有效者，BP及SPO2升高，心率下降。出院前复查CTA，一般不推荐溶栓次日复查CTA。
3.9.PE的病因追查：下肢彩超，肿标，自免抗体。
3.10.易栓症识别：多部位栓塞，华法林不易达标等。
